软组织肉瘤是骨外软组织的中胚叶源性恶性肿瘤，复发后的治疗相对较困难，能再行手术治疗的病例不多。体部伽玛刀和热疗及增敏剂配合治疗软组织肉瘤国内还未见报道。我科自2004年1月至200７年２月，收治56例软组织肉瘤，给予体部伽玛刀治疗联合热疗及增敏剂治疗。现分析其治疗效果。                          

1 资料和方法

1．1病历资料  　自2004年2月至2007年2月收治软组织肉瘤56 例。男35 例,女21 例,年龄19～71 岁，中位年龄51岁。其中滑膜肉瘤17例,纤维肉瘤14例,脂肪肉瘤10 例，横纹肌肉瘤7例，平滑肌肉瘤5例，恶性纤维组织细胞瘤3例;肿瘤最大径小于5 cm 者15 例, 大于5cm但小于10cm 者29例, 大于10cm 者12 例。均为术后残存、复发或和转移，其中盆腔或盆壁术后残存或复发21例（其中4例曾行术后放疗50～60Gy, 距本次治疗1年以上）， 胸壁术后残存或复发15例（其中3例曾行放疗50～60Gy，距本次治疗1年以上），腹膜后或腹腔术后残存或复发6例，术后转移14例（转移部位：肺5例，胸壁4例，肝3例，腹膜后或腹腔3例，盆腔及盆壁5例）。

1．2  伽玛刀治疗及增敏剂应用方法  采用设备为OUR-QGD型立体定向体部伽玛射线放射治疗系统。患者平卧于三维立体定向体架中, 体架内置负压袋，抽真空成型固定躯体，螺旋CT 3-5mm层距扫描病变区域, 记录N型尺值、重复定位尺值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数并仔细核准后，将获得的图像资料和相关数据输入治疗计划系统, 进行三维立体重建，勾画肿瘤靶区、临床靶区和计划靶靶区, 并对靶区排布靶点，根据临床需要对剂量分布进行调整及优化；处方等剂量线采用55%～70%等剂量包绕计划靶区；单次剂量4～6Gy，10～13次，总放射剂量45～56Gy。根据患者情况采取每日或隔日治疗。所有病人均给与放射增敏剂治疗，增敏剂使用注射用甘氨双唑钠(CMNa)，每次1.00～1.50g静脉滴注，隔日1次，伽玛刀治疗前0～3小时给药，共5-6次。

 1．3 热疗方法：31例病人配合热疗。热疗采用长春迈达公司生产的内生场II型机。该热疗机采用两组电磁波频率为40.68MHZ 、35.70MHZ、单机最大输出功率1200W的高频源组成输出电极，加热深度可20CM 以上，具有八点测温仪、一针多点测温传感器，采取耳道、肛门、食道等测温，即无创测温，测温系统误差±0.20；伽玛刀治疗开始后进行，每周2次，共6次，每次治疗在伽玛刀治疗后4h内进行，每次治疗维持温度41.5～44.50 1h。

1．4  观察指标：统计方法采用Kaplan-Meier法计算生存率。放射治疗后3个月进行近期疗效判定，指标为：①病灶缓解率：完全缓解（CR）为肿瘤完全消退至少4周以上，无新的病灶出现；部分缓解（PR）为肿瘤消退≥50%，至少维持4周且无新的病灶出现；无变化（NC）为肿瘤消退<50%或增大<25%；病变进展（PD）为肿瘤增大≥25%或出现新的病灶。②局部控制率及生存率。③放疗毒副反应。

2结果

2．1 病灶缓解及有效率  结束治疗后 ３ 个月复查 ＣＴ 或 ＭＲＩ ,影像学结果见表1，治疗后３个月总的有效率为８2.1％（46／56）; 伽玛刀配合增敏组的有效率为 ８0．0％，伽玛刀配合增敏及热疗组的有效率为83.9%(26/31)，两组相差无显著（Ｐ>０．０５）。

表1  两组治疗后影像学复查结果

分组              例数     CR      PR       NC     PD        有效率

配合增敏组          25       8       11        4      2      80.0%(20/25)

配合增敏及热疗组    31      10       16        4      1      83.9%(26/31)

合计              56      19       28        6     3      82.1%(46/56)

2.2 局部控制率及生存率  伽玛刀配合增敏组的1年、2年局部控制率分别为76.0%（19/25）、68.0%（17/25），1年、2年生存率分别为84.0%、72.0%；伽玛刀配合增敏及热疗组的1年、2年局部控制率分别为80.6%（25/31）、71.0%（22/31），1年、2年生存率分别为87.1%、77.4%；生存曲线见下图。

                          图1 两组生存曲线

2．3放疗毒副反应  伽玛刀治疗期间患者出现轻微的乏力、食欲不振、恶心等症状；Ⅰ+Ⅱ级急性骨髓抑制发生率为10.7%（6/56）；治疗盆腔或盆壁部位的26例患者治疗中出现轻度腹泻9例，重度腹泻3例，腹腔及腹膜后的9例患者治疗中出现3例轻度腹泻，经对症处理后均完成全程伽玛刀治疗。随访期内未见严重并发症。

3．讨论

放射治疗对软组织肉瘤术后复发的治疗效果起重要作用。Kepka L 等〔1〕 对112 例接受单独放射治疗的软组织肉瘤患者进行预后分析，其平均照射剂量为64 Gy，结果提示放射剂量对生存期及局部控制率有重要影响，放疗剂量< 63Gy者局控率为22 %，而≥63Gy者局控率为60%，而超过68Gy时放疗并发症明显增加。说明提高放射剂量可提高软组织肉瘤的局控率和生存期。王淑莲等〔2〕对75例腹膜后软组织肉瘤患者进行手术及术中放疗和手术后放疗，结果显示全组、初程和复发再治疗患者的5年总生存率分别为39%、40%和37%；未放射治疗和放射治疗的5年生存率分别为17%和44%；作者认为术中放射治疗结合外照射或应用三维适形放射治疗有可能降低正常组织损伤,提高肿瘤照射剂量,从而提高局部控制率。Torres  MA〔3〕等回顾性分析62例手术后复发的软组织肉瘤进行再次切除术及配合放疗，5年局部控制率达51%，无远处转移生存率为73%。因此放射治疗在软组织肉瘤复发后的再治疗中起到相对重要的作用。常规放疗受到正常组织耐受量的限制，不易提高肿瘤内的放射剂量，尤其对不能手术的较大肿瘤。立体定向放疗在治疗过程中可使高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤靶区的形状一致，在肿瘤内放射剂量较高，而肿瘤外剂量剃度变化非常迅速，离开肿瘤区域，放射剂量陡降，所以可极大地降低正常组织受量，提高肿瘤组织的剂量。Wolden SL等[4]自1989年至2001年采用立体定向三维适形放疗配合化疗对69例横纹肌肉瘤进行治疗，5年控制率为90%，5年生存率达63%；作者认为立体定向三维适形放疗配合化疗治疗横纹肌肉瘤具有较好的控制效果。

伽玛刀治疗是立体定向放射治疗的一种特殊形式，它采用旋转聚焦原理，使装在旋转式源体上的30个钴-60放射源围绕病灶中心做锥面旋转聚焦运动，以非共面方式从不同方向穿射正常组织而将焦点聚焦至肿瘤；，此技术提高了PTV的精确性和高剂量分布；且降低了PTV（计划靶区）周围正常组织的照射剂量，使患者在接受治疗肿瘤的同时避免了受照范围过大。我们采用体部伽玛刀配合热疗及增敏剂治疗复发性软组织肉瘤结果显示治疗后3个月总的有效（CR+PR）率为83.9%(26/31)；伽玛刀配合增敏组的2年生存率72.0%；伽玛刀配合增敏及热疗组的2年生存率分别为77.4%；说明体部伽玛刀配合热疗及增敏剂治疗复发性软组织肉瘤是一种较有效的治疗方法。

   伽玛刀治疗的特点是肿瘤局部剂量高，周围正常组织受量低，能更好地保护正常组织；高剂量分布在肿瘤内也分布不均匀，剂量梯度变化大，这对肿瘤中心区域的肿瘤细胞有较好的杀灭作用，因肿瘤中心区域由于血供不好，使乏氧细胞增多，这部分细胞对放射不敏感，是放射抗拒细胞，是肿瘤复发的根源之一，要杀灭更多的乏氧细胞需要更高的放射剂量；而伽玛刀剂量分布不均匀的特性使得中心区域的放射剂量更高，从而可能对乏氧细胞产生更强的杀灭作用。　

乏氧细胞增敏剂的研究是进一步提高放疗疗效的主要方法之一。甘氨双唑钠(CMNa) 是一种新型硝基咪唑类乏氧细胞增敏剂，是我国自行研制的国家一类新药[5]。基础实验表明，CMNa对乏氧的肿瘤细胞有明显的提高其敏感性的作用，而对正常的有氧细胞则无放射增敏作用，且毒副作用较低。已有报道[6、7、8]CMNa对食管癌、肺癌、鼻咽癌具有放射增敏作用；放疗中使用放射增敏剂,能够促进乏氧细胞的敏感性,控制肿瘤生长和复发,防止其转移,是一种提高疗效的有效手段。文献[9]报道热疗和放疗联合应用可以明显提高肿瘤细胞的杀灭率, 联合应用不仅有热疗的直接细胞毒作用, 而且可以增加肿瘤细胞对射线的敏感性,对肿瘤细胞的杀伤具有协同或相加作用。伽玛刀配合CMNa增敏及热疗治疗软组织肉瘤还未见报道。我们采用该方法治疗复发性软组织肉瘤对局部控制率及生存率均有一定的效果。